Behandlungsdokumentation diktieren

Dokumentation ist die Arbeit nach der Arbeit. Sie ist rechtlich verlangt, sie schützt im Streitfall, und sie findet fast immer dann statt, wenn der Tag eigentlich vorbei ist. Dieser Guide klärt, was tatsächlich gefordert ist, wo Diktieren die größte Wirkung hat und welche Anforderungen ein Werkzeug erfüllen muss, bevor Behandlungsdaten hineingehören.

Was die Dokumentationspflicht verlangt

Die zentrale Norm ist § 630f BGB. Sie gilt für alle Behandelnden im Sinne des Behandlungsvertrags, also über die Ärzteschaft hinaus auch für Psychotherapie, Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie und Heilpraktik. Vier Anforderungen sind praktisch relevant:

• Zeitnah. Die Dokumentation erfolgt in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung. Ein Nachtragen nach Wochen ist angreifbar.
• Inhaltlich vollständig. Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen und deren Ergebnisse, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe, Einwilligungen und Aufklärungen.
• Änderungen erkennbar. Berichtigungen sind zulässig, aber der ursprüngliche Inhalt muss erkennbar bleiben, samt Zeitpunkt der Änderung.
• Zehn Jahre aufbewahrt nach Abschluss der Behandlung, soweit nicht andere Vorschriften längere Fristen bestimmen.

Der dritte Punkt wird bei digitaler Dokumentation regelmäßig unterschätzt. Ein Textfeld, das beim Speichern den vorherigen Stand überschreibt, erfüllt die Anforderung nicht. Im Haftungsfall kann eine Dokumentation, deren Unverändertheit sich nicht belegen lässt, an Beweiswert verlieren.

Hinweis: Dieser Artikel ist eine praxisorientierte Übersicht und keine Rechtsberatung.

Warum Sprechen den Unterschied macht

Gesprochen erreichen die meisten Menschen 120 bis 150 Wörter pro Minute. Getippt sind es je nach Übung 30 bis 60. Für die übliche Dokumentation von rund 200 Wörtern bedeutet das anderthalb Minuten gegenüber vier bis sieben.

Der größere Effekt liegt jedoch woanders. Diktieren funktioniert direkt nach dem Termin, im Behandlungsraum, auf dem Weg zum nächsten Patienten. Getippte Dokumentation wandert dagegen ans Tagesende und damit in den Bereich, in dem Erinnerung ungenau wird. Zeitnah zu dokumentieren ist nicht nur eine Qualitätsfrage, sondern die Anforderung aus § 630f.

Die Zahlen sind Näherungen und enthalten keine Korrekturzeit. Sie zeigen aber die Größenordnung: Bei 20 Terminen am Tag geht es um mehr als eine Stunde täglich.

Die drei Anforderungen an ein Werkzeug

1. Schweigepflicht

Behandelnde sind Berufsgeheimnisträger nach § 203 StGB. Seit der Neufassung von Absatz 3 dürfen sonstige mitwirkende Personen einbezogen werden, worunter auch IT-Dienstleister fallen. Voraussetzung ist, dass die Offenbarung für die Inanspruchnahme der Leistung erforderlich ist und der Dienstleister zur Verschwiegenheit verpflichtet wird. Diese Verpflichtung gehört schriftlich fixiert.

2. Gesundheitsdaten nach Artikel 9 DSGVO

Behandlungsdaten sind besondere Kategorien personenbezogener Daten. Für die Verarbeitung durch einen externen Dienst braucht es einen Auftragsverarbeitungsvertrag nach Artikel 28 DSGVO. Zu klären sind außerdem der Verarbeitungsort, die technischen Schutzmaßnahmen und die Frage, ob Inhalte zum Training von Modellen verwendet werden. Bei kostenlosen Werkzeugen ist Letzteres häufig der Fall.

3. Nachweisbarkeit

Aus der Anforderung, dass Änderungen erkennbar bleiben müssen, folgt der Wunsch nach einem belastbaren Nachweis. Kryptografische Verfahren leisten das: Über den Hashwert einer Datei und einen qualifizierten Zeitstempel einer Zeitstempelstelle lässt sich belegen, dass ein bestimmter Inhalt zu einem bestimmten Zeitpunkt bereits in genau dieser Form existierte.

Was in eine gute Dokumentation gehört

Unabhängig von der Fachrichtung hat sich eine feste Reihenfolge bewährt, weil sie beim Sprechen als roter Faden trägt:

1. Anlass und Anliegen. Womit kommt die Person heute, seit wann, mit welcher Veränderung gegenüber dem letzten Termin.
2. Befund. Was erhoben wurde und was dabei herauskam, einschließlich unauffälliger Ergebnisse.
3. Beurteilung. Die eigene Einordnung, auch wenn sie vorläufig ist.
4. Maßnahme. Was durchgeführt, verordnet oder empfohlen wurde.
5. Aufklärung und Einwilligung. Worüber gesprochen wurde und was vereinbart ist.
6. Nächster Schritt. Wiedervorstellung, offene Punkte, geplante Kontrolle.

Wer diese Reihenfolge einmal als Format hinterlegt, kann frei sprechen und bekommt trotzdem eine gleichförmige Struktur. Genau das ist der Unterschied zwischen einer Sprachnotiz und einer Dokumentation.

Wo Nodl in diesem Ablauf sitzt

Nodl ist kein Praxisverwaltungssystem und ersetzt keines. Es sitzt eine Ebene davor: Es nimmt das Gesprochene auf, erzeugt daraus ein strukturiertes Dokument im eigenen Format und gibt es zur Übernahme in die Akte heraus.

Für die oben genannten Anforderungen sind vier Eigenschaften relevant:

• Aufnahmen, Transkripte und Dokumente liegen feldweise verschlüsselt in der Datenbank
• Verarbeitung und Speicherung finden in Deutschland statt, die eingesetzten Sprachmodelle laufen in der EU
• Inhalte werden nicht zum Training von Modellen verwendet
• Jede Aufnahme wird gehasht und mit einem qualifizierten Zeitstempel nach RFC 3161 versiegelt, sodass sich belegen lässt, dass sie seit diesem Zeitpunkt unverändert ist

Der letzte Punkt ist der ungewöhnliche. Er beantwortet nicht die Frage, ob der Inhalt richtig ist, sondern die Frage, ob er nachträglich verändert wurde. Wie das technisch funktioniert und was ein solcher Nachweis aussagt, steht auf der Seite Integritätsnachweis.

Zwei Grenzen gehören zur ehrlichen Darstellung. Eine einzelne Aufnahme darf derzeit bis zu einer Stunde lang sein. Und die Verpflichtung zur Verschwiegenheit sowie der Auftragsverarbeitungsvertrag sind vor dem produktiven Einsatz mit echten Behandlungsdaten zu klären, nicht danach.

Häufige Fragen