Psychotherapie-Dokumentation

Dokumentation ist in der psychotherapeutischen Praxis der Teil, der sich am schwersten eingrenzen lässt. Sie ist rechtlich verlangt, therapeutisch nützlich und zeitlich unbegrenzt ausdehnbar. Dieser Guide klärt, was tatsächlich gefordert ist, wo die Grenze zu persönlichen Aufzeichnungen verläuft und wie sich der Aufwand verkleinern lässt, ohne an Substanz zu verlieren.

Die rechtliche Grundlage

Die Pflicht folgt aus § 630f BGB und gilt für alle Behandelnden im Sinne des Behandlungsvertrags. Die Berufsordnungen der Landeskammern konkretisieren sie. Vier Anforderungen sind praktisch relevant:

• Zeitnah. In unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung.
• Inhaltlich vollständig. Anamnese, Diagnosen, Befunde, Interventionen und deren Wirkungen, Aufklärungen und Einwilligungen.
• Änderungen erkennbar. Berichtigungen sind zulässig, der ursprüngliche Inhalt muss erkennbar bleiben.
• Zehn Jahre aufbewahrt nach Abschluss der Behandlung, vorbehaltlich abweichender Regelungen.

Hinweis: Dieser Artikel ist eine praxisorientierte Übersicht und keine Rechtsberatung.

Behandlungsdokumentation und persönliche Aufzeichnungen

Das ist die Unterscheidung, die in der Psychotherapie mehr Gewicht hat als in anderen Fachrichtungen. Patientinnen und Patienten haben nach § 630g BGB ein Einsichtsrecht in die Patientenakte. Verweigert werden kann die Einsicht nur, soweit erhebliche therapeutische Gründe oder erhebliche Rechte Dritter entgegenstehen, und die Verweigerung ist zu begründen.

Daraus folgt eine praktische Empfehlung, die viel Ärger erspart: Trenne von Anfang an, was in die Akte gehört, und was subjektive Hypothese, Gegenübertragungsbeobachtung oder Angabe über Dritte ist. Wer beides in einem Fließtext vermischt, muss im Einsichtsfall mühsam trennen, was ohne Vorbereitung kaum sauber gelingt.

Bewährt hat sich eine zweigeteilte Struktur je Sitzung: ein Teil, der uneingeschränkt einsehbar ist, und ein klar abgegrenzter Teil für die eigene Prozessreflexion.

Was in eine Sitzungsdokumentation gehört

1. Rahmen. Datum, Dauer, Setting, Sitzungsnummer, Anwesende.
2. Aktueller Zustand. Symptomatik, Veränderungen seit der letzten Sitzung, relevante Ereignisse.
3. Thema und Verlauf. Die zwei oder drei tragenden Inhalte, nicht das Gespräch in Gänze.
4. Intervention. Was eingesetzt wurde und wie darauf reagiert wurde.
5. Risikoeinschätzung, wenn indiziert. Bei Hinweisen auf Eigen- oder Fremdgefährdung die Einschätzung samt Begründung und abgeleiteten Schritten.
6. Vereinbarung und nächster Schritt. Aufgaben, Termine, geplantes Vorgehen.

Punkt fünf ist der, bei dem im Nachhinein am genauesten hingesehen wird. Hier zahlt sich aus, nicht nur das Ergebnis der Einschätzung festzuhalten, sondern den Weg dorthin.

Der Bericht an die Gutachterin

Neben der laufenden Sitzungsdokumentation steht der Bericht im Antragsverfahren, und er ist der größte einzelne Schreibblock in der Praxis. Mehrere Seiten zusammenhängender Prosa, in vorgegebener Gliederung, aus Material, das über viele Sitzungen verstreut in der Akte liegt.

Genau dieser Textsorte kommt Diktieren entgegen. Der Bericht ist erzählend aufgebaut, folgt einer festen Reihenfolge und wird beim Sprechen flüssiger als beim Tippen, weil die Formulierung dem Denken folgt statt der Tastatur. Wer die Gliederung einmal als Format hinterlegt, spricht den Fall entlang der Struktur ein und bekommt den geordneten Entwurf zurück, der dann nur noch überarbeitet wird.

Der Zeitfaktor

Gesprochen erreichen die meisten Menschen 120 bis 150 Wörter pro Minute, getippt 30 bis 60. Für eine Sitzungsdokumentation von 200 Wörtern bedeutet das anderthalb gegenüber vier bis sieben Minuten.

Die Zahlen enthalten keine Korrekturzeit und sind Näherungen. Der eigentliche Gewinn liegt ohnehin weniger in den Minuten als im Zeitpunkt: Zwei Minuten Einsprechen passen in die Lücke zwischen zwei Terminen, sechs Minuten Tippen nicht. Damit wandert die Dokumentation aus dem Abend zurück in den Tag, und das ist zugleich die Anforderung aus § 630f.

Was ein Werkzeug erfüllen muss

Psychotherapeutinnen sind Berufsgeheimnisträger nach § 203 StGB. Seit der Neufassung von Absatz 3 dürfen mitwirkende Personen einbezogen werden, worunter auch IT-Dienstleister fallen, sofern die Offenbarung für die Inanspruchnahme der Leistung erforderlich ist und der Dienstleister zur Verschwiegenheit verpflichtet wird.

Vor dem Einsatz mit echten Behandlungsdaten gehört daher geklärt:

• Auftragsverarbeitungsvertrag nach Artikel 28 DSGVO liegt vor
• Verpflichtung zur Verschwiegenheit ist schriftlich fixiert
• Verarbeitungsort ist bekannt, bei Gesundheitsdaten nach Artikel 9 DSGVO besonders relevant
• Inhalte werden nicht zum Training von Modellen verwendet
• Löschung ist tatsächlich und nachvollziehbar möglich

Wo Nodl sitzt

Nodl ist kein Praxisverwaltungssystem und ersetzt keines. Es erzeugt aus dem Gesprochenen ein strukturiertes Dokument im eigenen Format, das anschließend in die Akte übernommen wird.

Für die genannten Anforderungen relevant:

• Aufnahmen, Transkripte und Dokumente liegen feldweise verschlüsselt in der Datenbank
• Verarbeitung und Speicherung finden in Deutschland statt, die Sprachmodelle laufen in der EU
• Inhalte werden nicht zum Training von Modellen verwendet
• Jede Aufnahme wird gehasht und mit einem qualifizierten Zeitstempel nach RFC 3161 versiegelt, sodass belegbar ist, dass sie seit diesem Zeitpunkt unverändert vorliegt

Der letzte Punkt spielt auf die Anforderung an, dass Änderungen erkennbar bleiben müssen. Wie der Nachweis funktioniert, steht auf der Seite Integritätsnachweis.

Zwei Grenzen gehören zur ehrlichen Darstellung: Eine einzelne Aufnahme darf bis zu einer Stunde lang sein. Und Verschwiegenheitsverpflichtung sowie Auftragsverarbeitungsvertrag sind vor dem produktiven Einsatz zu klären, nicht danach.

Häufige Fragen